FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

1. DADOS DO PROPONENTE

PESSOA FÍSICA:

Nome Completo:

Nome artístico ou nome social (se houver):

CPF:

RG:

Data de nascimento:

E-mail:

Telefone:

Endereço completo:

CEP:

Cidade:

Estado:

Você reside em quais dessas áreas?

(  ) Zona urbana central   (  ) Zona urbana periférica   (  ) Zona rural (  ) Área de vulnerabilidade social (  ) Territórios indígenas (demarcados ou em processo de demarcação)   (  ) Comunidades quilombolas (terra titulada ou em processo de titulação, com registro na Fundação Palmares) (  ) Território de povos e comunidades tradicionais (ribeirinhos, louceiros, cipozeiro, pequizeiros, vazanteiros, povos do mar etc.).

Pertence a alguma comunidade tradicional? 

(  ) Não pertenço a comunidade tradicional (  ) Comunidades Extrativistas (  ) Comunidades Ribeirinhas (  ) Comunidades Rurais (  ) Indígenas (  ) Povos Ciganos (   ) Pescadores(as) Artesanais (  ) Povos de Terreiro (  ) Quilombolas (  ) Outra comunidade tradicional

Gênero:

(  ) Mulher cisgênero (  ) Homem cisgênero (  ) Mulher Transgênero (  ) Homem Transgênero (  ) Pessoa Não Binária (  ) Não informar

Raça, cor ou etnia:

(  ) Branca (  ) Preta (  ) Parda (  ) Indígena (  ) Amarela

Você é uma Pessoa com Deficiência – PCD?

(    ) Sim (    ) Não

Caso tenha marcado “sim”, qual tipo de deficiência?

(  ) Auditiva (  ) Física (  ) Intelectual (  ) Múltipla (  ) Visual

Qual o seu grau de escolaridade?

(  ) Não tenho Educação Formal (  ) Ensino Fundamental Incompleto (  ) Ensino Fundamental Completo (  ) Ensino Médio Incompleto (  ) Ensino Médio Completo (  ) Curso Técnico Completo (  ) Ensino Superior Incompleto (  ) Ensino Superior Completo (  ) Pós Graduação Completo

Qual a sua renda mensal fixa individual (média mensal bruta aproximada) nos últimos 3 meses? (Calcule fazendo uma média das suas remunerações nos últimos 3 meses. Em 2023, o salário mínimo foi fixado em R$ 1.320,00.)

(  ) Nenhuma renda. (  ) Até 1 salário mínimo (  ) De 1 a 3 salários mínimos (  ) De 3 a 5 salários mínimos (  ) De 5 a 8 salários mínimos (  ) De 8 a 10 salários mínimos (  ) Acima de 10 salários mínimos

Você é beneficiário de algum programa social? 

(  ) Não (  ) Bolsa família (  ) Benefício de Prestação Continuada (  ) Programa de Erradicação do Trabalho Infantil (  ) Garantia-Safra (  ) Seguro-Defeso (  ) Outro

Vai concorrer às cotas ?

(   ) Sim               (    ) Não

Se sim. Qual? 

(   ) Pessoa negra (    ) Pessoa indígena

Qual a sua principal função/profissão no campo artístico e cultural?

(   ) Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins. (   ) Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a)-cultural e afins. (   ) Curador(a), Programador(a) e afins. (   ) Produtor(a) (   ) Gestor(a) (   ) Técnico(a) (   ) Consultor(a), Pesquisador(a) e afins. (   )________________________________________________

Outro(a)s___________________________________________

Você está representando um coletivo (sem CNPJ)?

(  ) Não (  ) Sim

Caso tenha respondido “sim”:

Nome do coletivo:

Ano de Criação:

Quantas pessoas fazem parte do coletivo?

Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo:

PARA PESSOA JURÍDICA:

Razão Social

Nome fantasia

CNPJ

Endereço da sede:

Cidade:

Estado:

Número de representantes legais

Nome do representante legal

CPF do representante legal

E-mail do representante legal

Telefone do representante legal

Gênero do representante legal

(  ) Mulher cisgênero (  ) Homem cisgênero (  ) Mulher Transgênero (  ) Homem Transgênero (  ) Não BináriaBinárie (  ) Não informar

Raça/cor/etnia do representante legal

(  ) Branca (  ) Preta (  ) Parda (   ) Amarela (  ) Indígena

Representante legal é pessoa com deficiência – PCD?

(    ) Sim (    ) Não

Caso tenha marcado “sim” qual o tipo de deficiência?

(  ) Auditiva (  ) Física (  ) Intelectual (  ) Múltipla (  ) Visual

Escolaridade do representante legal

(  ) Não tenho Educação Formal (  ) Ensino Fundamental Incompleto (  ) Ensino Fundamental Completo (  ) Ensino Médio Incompleto (  ) Ensino Médio Completo (  ) Curso Técnico completo (  ) Ensino Superior Incompleto (  ) Ensino Superior Completo (  ) Pós Graduação completo

2. DADOS DO PROJETO

Nome do Projeto:

Escolha a categoria a que vai concorrer: 

Descrição do projeto

(Na descrição, você deve apresentar informações gerais sobre o seu projeto. Algumas perguntas orientadoras: O que você realizará com o projeto? Porque ele é importante para a sociedade? Como a ideia do projeto surgiu? Conte sobre o contexto de realização.)

Objetivos do projeto

(Neste campo, você deve propor objetivos para o seu projeto, ou seja, deve informar o que você pretende alcançar com a realização do projeto. É importante que você seja breve e proponha entre três a cinco objetivos.)

Metas

(Neste espaço, é necessário detalhar os objetivos em pequenas ações e/ou resultados que sejam quantificáveis. Por exemplo: Realização de 02 oficinas de artes circenses; Confecção de 80 figurinos; 120 pessoas idosas beneficiadas.)

Perfil do público a ser atingido pelo projeto

(Preencha aqui informações sobre as pessoas que serão beneficiadas ou participarão do seu projeto. Perguntas orientadoras: Quem vai ser o público do seu projeto? Essas pessoas são crianças, adultas e/ou idosas? Elas fazem parte de alguma comunidade? Qual a escolaridade delas? Elas moram em qual local, bairro e/ou região? No caso de públicos digitais, qual o perfil das pessoas a que seu projeto se direciona?)

Qual o perfil do público do seu projeto? (Ex.: crianças, idosos, jovens, pessoas com deficiência, etc)

Medidas de acessibilidade empregadas no projeto

(Marque quais medidas de acessibilidade serão implementadas ou estarão disponíveis para a participação de pessoas com deficiência)

Acessibilidade arquitetônica: 

(  ) rotas acessíveis, com espaço de manobra para cadeira de rodas; (  ) piso tátil; (  ) rampas; (  ) elevadores adequados para pessoas com deficiência; (  ) corrimãos e guarda-corpos; (  ) banheiros femininos e masculinos adaptados para pessoas com deficiência; (  ) vagas de estacionamento para pessoas com deficiência; (  ) assentos para pessoas obesas; (  ) iluminação adequada;

( ) Outra ___________________

Acessibilidade comunicacional:  

(  ) a Língua Brasileira de Sinais – Libras;  (  ) o sistema Braille; (  ) o sistema de sinalização ou comunicação tátil; (  ) a audiodescrição; (  ) as legendas; (  ) a linguagem simples; (  ) textos adaptados para leitores de tela; e

(  ) Outra _____________________

Acessibilidade atitudinal:  

(  ) capacitação de equipes atuantes nos projetos culturais; ( ) contratação de profissionais com deficiência e profissionais especializados em acessibilidade cultural; (  ) formação e sensibilização de agentes culturais, público e todos os envolvidos na cadeia produtiva cultural; e (  ) outras medidas que visem a eliminação de atitudes capacitistas.

Informe como essas medidas de acessibilidade serão implementadas ou disponibilizadas de acordo com o projeto proposto.

Local onde o projeto será executado

Informe os espaços culturais e outros ambientes onde a sua proposta será realizada. Informar o municípios.

Previsão do período de execução do projeto

Data de início:

Data final:

Equipe 

Informe quais são os profissionais que atuarão no projeto, conforme quadro a seguir:

Cronograma de Execução

Descreva os passos a serem seguidos para execução do projeto.

Estratégia de divulgação

Apresente os meios que serão utilizados para divulgar o projeto. ex.: impulsionamento em redes sociais.

Contrapartida

Neste campo, descreva qual contrapartida será realizada, quando será realizada, e onde será realizada.

Projeto possui recursos financeiros de outras fontes? Se sim, quais?

(Informe se o projeto prevê apoios financeiro tais como cobrança de ingressos, patrocínio e/ou outras fontes de financiamento. Caso positivo, informe a previsão de valores e onde serão empregados no projeto.)

O projeto prevê a venda de produtos/ingressos?

(Informe a quantidade dos produtos a serem vendidos, o valor unitário por produto e o valor total a ser arrecadado. Detalhe onde os recursos arrecadados serão aplicados no projeto.)

3. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA

Preencha a tabela informando todas as despesas indicando as metas/etapas às quais elas estão relacionadas.

Deve haver a indicação do parâmetro de preço utilizado com a referência específica do item de despesa, conforme exemplo abaixo (Ex.: preço estabelecido no SALICNET, 3 orçamentos, etc).

4. DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS

Encaminhe junto a esse formulário os seguintes documentos:

RG e CPF do proponente

Currículo do proponente

Mini currículo dos integrantes do projeto

Comprovante de residência do proponente

Dados bancários do proponente